Mẫu: Đơn xin trình báo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc
ĐƠN XIN TRÌNH BÁO
                Kính gửi: UBND xã Bình Thạnh Trung.
Tôi tên là        Dương Kim Phượng
CMND số       : ........................
ĐKHKTT        : ........................
Chỗ ở hiện tại  :số nhà 224A, ấp Tân An, xã Bình Thạnh Trung, huyện Lấp Vò, tỉnh Đồng Tháp
Tôi làm đơn này xin trình báo với quý cơ quan việc như sau:
Thứ nhất:
Gia định tôi ở cạnh nhà ông  Sang, có em là . Lượm (có dấu hiệu bệnh tâm thần)
Ông Lượm thường xuyên la lối, chửi bới hàng xóm, nguy hiểm hơn là cầm dao, búa rướt chém nhiều người, đe dọa đến tính mạng tài sản của người dân trong xóm.
Nhiều lần ông Lượm ném đá vỡ kính nhà tôi, đe dọa giết cả nhà, hiện nay chồng tôi công tác trong Quân đội, ít có điều kện ở nhà vì thế gia đình tôi rất lo sợ cho tính mạng gia đình.
đã nhiều lần tôi có trình báo sự việc đến công an ấp, công an xã nhưng chưa thấy có biện pháp can thiệp, không thấy có ý kiến trả lời.
Thứ hai:
Hiện nay thương binh xã hội có trợ cấp cho ông Lượm để điều trị bệnh, vì hoàn cảnh gia đình khó khăn. Nhưng số tiền trên gia đình không điều trị cho ông Lượm mà đưa trực tiếp cho ông Lượm tiêu sài, sử đụng đồng tiền không đúng mục đích.
	Nay tôi đề nghị Qúy cơ quan xem xét các vấn đề sau đây:
Đề nghị chính quyền địa phương gặp gỡ thân nhân quản lý ông Lượm phải quản lý chặt chẽ người bệnh, có biện pháp quản lý người bệnh (ông Lượm đã nhiều lần dùng dao, búa rượt chém người trong xóm, đe dọa giết người nhiều lần) để đảm bảo an toàn tính mạng, tài sản của gia đình tôi và bà con hàng xóm, giữ vững an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội ở địa phương. (tránh bị kẽ xấu lợi dụng để làm chuyện sai trái).
- Thương binh xã hội nên xem xét lại việc trợ giúp người bệnh trị bệnh đúng mục đích, nếu đã có dấu hiệu hoặc đã thực hiện những hành động gây nguy hiểm cho mọi người thì phải bắt buộc đưa đi điều trị để đảm bảo an toàn cho mọi người.
Kính mong Ủy ban nhân dân xã Bình Thạnh Trung xem xét giải quyết để đảm bảo an toàn cho gia đình tôi và bà con hàng xóm.
Xin chân thành cảm ơn.
Bình Thạnh Trung, ngày . tháng .. năm
Người làm đơn
Dương Kim Phượng